导读:
drg收付费改革试点是今年医改工作的重点任务之一。drg支付方式,有利于调动医院和医务人员降本增效积极性,促进医疗机构运行机制转换,是建立分级诊疗制度的有效途径。
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编辑 | 北三耳
drg真的来了,全国30个城市试点推行,虽然比计划推迟了一年的时间,但2021年全面推行已是大势所趋。在这种形式下,drg付费制度改革,如何助推分级诊疗,值得探索和研究。
了解医院分级管理与医保付费
医院按功能、任务的不同,被划分为一、二、三级。一级医院是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院、社区卫生服务中心。二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。
各级医院经过评审,按照《医院分级管理标准》确定为甲、乙、丙三等,三级医院增设特等,共三级十等。医疗收费价格定价也是按照医院级别不同而定,按照目前医疗收费定价体系,医院级别越高,收费价格越高,推动医院达标上等。
目前医保支付制度,是按照医疗项目后付费,结合均次费用考核,实行总量控制。医院要获得较多的医保收入,需要多项目才能多收入,结果是医院级别越低,检查、治疗设备少,医疗服务收费能力较弱,看同样的病均次费用少,医保给的就少。这样一来,级别越低的医院,越不敢看大病或重病,向上级医院转诊病人越多,导致大医院虹吸效应越强,医保支付的费用越多,患者医疗费用增加,反过来挤压基层医院的医保额度,进入了“恶性循环”的“魔咒”。
医保付费对各级医院的影响和冲击
目前的医保支付政策,严重影响医院分级诊疗体系建设,给各级医院都带来了较大的影响和冲击。
影响一:目前医院医疗收入的60%左右都来自医保,足见医保支付政策对医院经济的影响。医保支付政策严重影响医疗服务行业。
影响二:目前医疗收费价格定价体系是,医院级别越高医院收费价格越高,看病费用越高,医保付费越多。
影响三:目前的医保付费基于对医院总量管理与均次费用控制,也是参照分级医院管理办法,医院级别越高均次费用越高,医保支付总量越多。促使大医院接诊小病平衡均次费用,与下级医院争抢患者。医院级别越低支付的费用越少,导致级别低的医院不敢接诊大病、重病,否则会因为超支不给钱或罚款。本来在基层医院一万元可以看的病,只有转诊上级医院花几万元。医保也多支付,患者负担也加重了。
影响四:医保患者自由就医,或虽有定点医院,但是由于医院级别之间患者自费负担率差异不大,推动患者大医院就医。特别是居民医保门诊报销很少,只有住院才能享受到医保的利好,推动了住院率提高。
影响五:目前的医保支付制度不利于分级诊疗制度的建立和推行,没有建立有效的分级转诊制度作为医保支付的先决条件。特别是医保基金对外地患者到大医院就医调控和监控力不足,反而推动了大医院的虹吸效益,占用了大量的医保基金,反过来压缩控制基层医院医保基金支付份额。
drg如何助推分级诊疗
作为三医联动中关键的医保支付制度改革,在全民医保的条件下,牵一发而动全身,对医院分级诊疗制度的建立,有着巨大的影响和冲击。drg助推分级诊疗制度建立,是医保支付制度改革的的标志之一。
1.大数据法则筹集与小数据预算管理
医保基金的筹集采取大数据原则,建立互助制度,提高抵御风险的能力。但是在医保资金使用上,应该向基层倾斜,激励围绕以健康为中心,整合公共卫生服务经费,合并成立健保基金,化大为小,按照社区、单位实行预算定额管理,医保支付采取少得病为支付导向。
2.医保支付加大支付阶梯调控
医保支付应加大阶梯支付调控,级别越高的医院医保支付比例越少,医院级别越低的报销比例越高,引导患者看病在基层。同时医保支付向基层倾斜,吸引大医院的医生到基层医院。
3.重新思考分级诊疗制度以功能为导向
重新思考分级诊疗制度,放开基层医院的诊疗范围,以诊疗服务能力为标准界定医院功能,而不是人为划分医院等级。提升基层医院达标上等,防止等级上升之后,收费价格提高,老百姓看病费用提高,以及医保支付的提高。
drg医保支付如何助力分级诊疗
drg主要基于价值医疗付费,对医疗服务能力提出了较高的挑战。基于分级诊疗体系现状,医院级别越低,drg指标越差,导致医疗支付率越低,业务萎缩更快。所以,drg医保支付,需要更加关注分级诊疗制度,需要符合国情的、体现强基层的支付体系构建。以下提出几点建议:
第一,关注drg支付控费设计不合理的现象。基层医院都会争相达标升级,加大对医保基金安全的冲击。为此,drg医保支付政策,要跳开医院分级管理的“束缚”,不能过分参考医院级别制定医疗服务价格,应该借鉴“同项目同价”支付思路。
第二,关注drg支付大医院的虹吸。医院级别越高,相对医疗服务能力越高,drg支付中会获得更加明显的优势,增加医保支付的压力。所以,建议在进行drg医保支付制度设计时,结合医院功能定位,按照病种精准设计,不符合大医院功能定位的病种支付价格要大幅降低,实行“同病同价”,防止误入drg支付经济陷阱。
第三,drg向医联(共)体倾斜支持。drg医保支付,控费合理才有道理。面对分级诊疗“竞合”关系,各级医院都在为生存而争抢病人,看病难只是反映在大医院,中小医院都在为病人少而犯难。看病贵也反映在大医院,小病都到大医院去,自然看病贵。中小医院没人才、病人少,医保政策支持力度不够,导致患者都涌向大医院。
破解这个难点,医联(共)体是理想的路径之一。如何实现这个路径,drg医保支付引导也是关键。在医共体绩效管理里中,可能会出现的情况是,基层看病能力提升了,医保政策不支持,不给医保定额,看病没有钱,怎么办说一千道一万,卫生经济规律使然,需要均衡考核医改中经济关系的处理。
因此建议,drg医保支付,需要更加关注基层支持,不能完全按照drg相关指标作为唯一付费依据,否则基层医院医疗服务能力不容易提升。基层医疗服务能力提升不起来,患者继续涌向大医院,对医保支付带来的冲击更大。
所以,按照医联(共)总额付费,要从医联体内部转出的患者医保总额中扣除,让各级医院内部实现竞争性控制,才最有道理。因为最懂医疗的人才最有发言权,单靠医保很难应对所有医院的“博弈”。
总之,医改是世界性难题,drg作为控费工具是必然趋势。drg如何助力分级诊疗,推动医联(共)体的发展,需要更加灵活的“智慧”,更需要“三医”联动,相向而行。
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